受理編號：   受理日期：          年   月    日

申請人名稱
注冊地址								郵編
生產地址								郵編
營業執照注冊號							保健食品GMP證書號
經濟性質			□國有□民營□中外合資□外資獨資					公司類型
注冊資本								職工總數
法定代表人					聯系電話			手機
質量負責人					聯系電話			手機
生產負責人					聯系電話			手機
聯 系 人					聯系電話			手機
E-mail						傳真
保健食品品種基本信息
品名	劑型			規格		批準文號				委托加工
										□是 □否
原保健食品生產企業衛生許可證號
原發證部門
原發證日期						有效期
保證書   本申請表中所填報的內容及所附資料均真實、可靠。如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。   法定代表人（簽字）：            申請人（蓋章）： 年   月   日
提供的申報資料（請在所提供資料前的□內打√）： □ 1、保健食品生產企業衛生許可證延續申請表； □ 2、申請報告； □ 3、法定代表人、企業負責人職務證明和身份證復印件； □ 4、營業執照復印件； □ 5、保健食品生產企業衛生許可證復印件； □ 6、《保健食品GMP證書》復印件； □ 7、擬生產保健食品的批準證明文件（含附件）、質量標準復印件及包裝標簽說明書樣稿； □ 8、生產場所的使用證明復印件； □ 9、擬生產保健食品的配方、工藝流程圖及生產工藝說明； □ 10、主要生產設備及檢驗儀器清單； □ 11、企業衛生管理組織和制度資料、質量保證體系及質量控制相關文件； □ 12、從業人員名單及健康檢查和衛生知識培訓合格證明； □ 13、衛生質量檢驗機構人員名單等資料。 □ 14、具備檢驗資質的檢驗機構出具的連續三批試生產產品檢驗報告； □ 15、具備檢驗資質的檢驗機構出具的潔凈區潔凈度（潔凈度、壓差、溫濕度等）檢測報告； □ 16、《授權委托書》及申報人身份證復印件 □ 17、省食品藥品監督管理局認為應該補充的其它相關材料。

江西省食品藥品監督管理局審批意見

審核人員意見：                                                                                                         簽 名：                                                      年   月   日

集體審核意見：                                                                                                        簽 名：                                                      年   月   日

處領導復審意見：                                                                                                        簽 名：                                                      年   月   日

局領導審定意見：                                                                                                         簽 名：                                                      年   月   日

衛生許可證書編號：                            有效期限：                    年     月     日至        年     月      日