江西省化妝品生產企業衛生許可證 復核申請表
發布時間：2010年12月01日
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受理編號：
受理日期： 年 月 日
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江西省化妝品生產企業衛生許可證
復核申請表
申請人（加蓋公章）：________________
江西省食品藥品監督管理局制
填表說明
1、本申請表可從江西省食品藥品監督管理局網站下載使用。
網址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、本表申報內容須用A4紙打印，字體為宋體小4號字。
3、本表申報內容應完整、清楚、不得涂改，空格處以“無”字填寫。
4、申請許可項目及所報資料項目請在相應□內打“√”（R）。
5、申請許可項目請填寫產品的種類：
發用類：包括洗發、護發、固發、美發、養發等化妝品。
護膚類：包括膏、霜、乳液、化妝用油、潔膚（洗面奶、沐浴液）等化妝品。
美容修飾類：包括胭脂、粉類、唇膏、指甲用化妝品、眼部用化妝品。
香水類：包括香水、化妝水類化妝品。
6、公司類型：按《企業法人營業執照》上公司類型填寫。
7、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規定。未按申報要求申報的產品，將不予受理。
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申請人名稱
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注冊地址
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郵編
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生產地址
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郵編
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營業執照注冊號
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經濟性質
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□國有□民營□中外合資□外資獨資
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公司類型
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注冊資本
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職工總數
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法定代表人
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聯系電話
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手機
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質量負責人
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聯系電話
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手機
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生產負責人
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聯系電話
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手機
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聯 系 人
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聯系電話
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手機
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E-mail
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傳真
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原化妝品生產企業衛生許可證號
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原發證部門
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原發證日期
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有效期
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保證書
本申請表中所填報的內容及所附資料均真實、可靠。如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。
法定代表人（簽字）： 申請人（蓋章）：
年 月 日
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提供的申報資料（請在所提供資料前的□內打√）：
□ 1、化妝品生產企業衛生許可證復核申請表；
□ 2、化妝品生產類別、品種和相應批件或備案憑證一覽表；
□ 3、主要品種生產工藝簡述及流程圖以及許可項目的生產、衛生布局、工藝流程及主要生產檢驗設備、設施等是否有變化的說明；
□ 4、二年來化妝品生產企業質量管理總結報告；
□ 5、衛生許可證正、副本原件；
□ 6、產品質量檢驗人員名單、資質或專業培訓考核合格證；
□ 7、從業人員健康檢查、衛生知識培訓合格證明材料；
□ 8、上市產品各1批次生產記錄、自檢報告和當年度化妝品資質認證檢測機構出具的檢驗報告；
□ 9、委托代理人辦理《化妝品生產企業衛生許可證》復核申報的，須提供法定代表人出具的委托授權書原件；
□ 10、省食品藥品監督管理部門依法要求提供的其他有關材料。
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生 產 企 業 承 諾
本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。
申請企業蓋章 法定代表人簽名
年 月 日
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省食品藥品監督管理局審批意見
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審核意見：
經辦人： 年 月 日
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集體審核意見：
審核人： 年 月 日
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復審意見：
復審人： 年 月 日
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審定意見：
審定人： 年 月 日
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復核化妝品生產企業衛生許可證號：
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許可項目：□發用類 □護膚類 □美容修飾類 □香水類
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復核批準日期： 年 月 日，有效截止日期： 年 月 日
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備注
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