江西省化妝品委托加工企業衛生條件審核
發布時間：2010年12月01日
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受理編號：
受理日期： 年 月 日
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江西省化妝品委托加工企業衛生條件審核
申 請 表
申請人（加蓋公章）：________________
江西省食品藥品監督管理局制
填表說明
1、本申請表可從江西省食品藥品監督管理局網站下載使用。
網址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、本表申報內容須用A4紙打印，字體為宋體小4號字。
3、本表申報內容應完整、清楚、不得涂改，空格處以“無”字填寫。
4、申請許可項目及所報資料項目請在相應□內打“√”（R）。
5、具體要求如下：
（1）企業名稱：填寫生產企業全稱。
（2）企業地址：填寫生產企業詳細地址。
（3）企業性質：國營、集體、私營、中外合資、外資獨資等。
6、申請表所列的項目如資料過多，可以另加頁，蓋公章后生效。
7、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報受理規定。
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委托企業名稱
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委托企業地址
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委托企業法人
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委托企業性質
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聯 系 電 話
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郵 政 編 碼
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受托企業名稱
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受托企業地址
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受托企業法人
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受托企業性質
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聯 系 電 話
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郵 政 編 碼
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需提供申報資料（一式3份，A4紙打印，逐頁加蓋公章）：
□ 1、化妝品委托加工企業衛生條件審核申請表；
□ 2、委托方與受托方簽訂的委托生產加工合同；
□ 3、委托方提供生產加工國產非特殊用途產品備案憑證、國產特殊用途化妝品的批準證明文件；
□ 4、委托方倉儲場所的平面布局圖；
□ 5、委托生產化妝品的標簽、產品說明書（樣稿）；
□ 6、委托方與受托方產品衛生安全質量管理制度文件和衛生質量安全承諾書；
□ 7、受托方《化妝品生產企業衛生許可證》副本和雙方營業執照復印件；
□ 8、凡申請人提交申報資料時，申報人不是法定代表人本人，應當提交《授權委托書》及申報人身份證復印件；
□ 9、食品藥品監督管理部門認為應當提供的其他材料。
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承 諾 書
本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。
委托方 受托方
法定代表人簽名 法定代表人簽名
蓋章 蓋章
年 月 日 年 月 日
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省食品藥品監督管理局審批意見
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審核意見：
經辦人： 年 月 日
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集體審核意見：
審核人： 年 月 日
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復審意見：
復審人： 年 月 日
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審定意見：
審定人： 年 月 日
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受托方化妝品生產企業衛生許可證號：
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委托生產加工許可項目：□發用類 □護膚類 □美容修飾類 □香水類
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委托生產加工產品名稱：1、
2、
3、
4、
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批準日期： 年 月 日， 有效截止日期： 年 月 日
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備 注：在受托方《化妝品生產企業衛生許可證》副本備注欄中注明批準委托方企業名稱、委托加工產品名稱及批準有效截止日期等信息。
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