保健食品生產企業衛生許可證
發布時間：2010年12月01日
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受理編號：
受理日期： 年 月 日
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保健食品生產企業衛生許可證
申 請 表
產品名稱：
申 請 人（加蓋公章）：
江西省食品藥品監督管理局制
填表說明
1、本申請表可從江西省食品藥品監督管理局網站下載使用。
網址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、本表申報內容須用A4紙打印，字體為宋體小4號字。
3、本表申報內容應完整、清楚、不得涂改，空格處以“無”字填寫。
4、申請許可項目及所報資料項目請在相應□內打“√”（R）。
5、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規定；未按申報要求申報的，將不予受理。
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申請人名稱
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注冊地址
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郵編
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生產地址
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郵編
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營業執照注冊號
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保健食品GMP證書號
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經濟性質
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□國有□民營□中外合資□外資獨資
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公司類型
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注冊資本
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職工總數
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法定代表人
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聯系電話
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手機
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企業負責人
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聯系電話
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手機
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質量負責人
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聯系電話
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手機
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生產負責人
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聯系電話
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手機
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聯 系 人
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聯系電話
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手機
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E-mail
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傳真
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保健食品品種基本信息
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品名
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劑型
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規格
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批準文號
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委托加工
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□是 □否
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保證書
本申請表中所填報的內容及所附資料均真實、可靠。如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。
法定代表人（簽字）： 申請人（蓋章）：
年 月 日
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提供的申報資料（請在所提供資料前的□內打√）：
□ 1、保健食品生產企業衛生許可證申請表；
□ 2、申請報告；
□ 3、法定代表人、企業負責人職務證明和身份證復印件；
□ 4、營業執照復印件或工商行政管理部門出具的名稱預先核準通知書；
□ 5、擬生產保健食品的批準證明文件（含附件）、質量標準復印件及包裝標簽說明書樣稿；
□ 6、《保健食品GMP證書》復印件；
□ 7、生產場所的使用證明復印件；
□ 8、擬生產保健食品的配方、工藝流程圖及生產工藝說明；
□ 9、主要生產設備及檢驗儀器清單；
□ 10、企業衛生管理組織和制度資料、質量保證體系及質量控制相關文件；
□ 11、從業人員名單及健康檢查和衛生知識培訓合格證明；
□ 12、衛生質量檢驗機構人員名單等資料。
□ 13、具備檢驗資質的檢驗機構出具的連續三批試生產產品檢驗報告；
□ 14、具備檢驗資質的檢驗機構出具的潔凈區潔凈度（潔凈度、壓差、溫濕度等）檢測報告；
□ 15、《授權委托書》及申報人身份證復印件
□ 16、省食品藥品監督管理局認為應該補充的其它相關材料。
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江西省食品藥品監督管理局審批意見
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審核人員意見：
簽 名：
年 月 日
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集體審核意見：
簽 名：
年 月 日
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處領導復審意見：
簽 名：
年 月 日
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局領導審定意見：
簽 名：
年 月 日
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衛生許可證書編號：
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
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