保健食品良好生產規范（GMP）審查 申 請 表
發布時間：2010年12月01日
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受理編號：
受理日期： 年 月 日
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保健食品良好生產規范（GMP）審查
申 請 表
申請單位（公章）：
所在地：
填報日期： 年 月 日
江西省食品藥品監督管理局制
填 報說 明
1、本申請表從江西省食品藥品監督管理局網站下載使用。網址：http//www.jxfda.gov.cn
2、除圖紙外的申報資料均須打印。
3、企業類型：按《企業法人營業執照》上企業類型填寫。三資企業請注明投資外方的國別或港、澳、臺地區。
4、審查范圍：填寫保健食品制劑劑型。
5、建設性質：填寫新建（指新開辦的保健食品生產企業和新增生產范圍）改擴建、遷建。
6、固定資產和投資額計算單位：萬元。生產能力計算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、噸等。
7、聯系電話號碼前標明所在地區長途電話區號。
8、本申請書填寫應內容準確完整，字跡清晰，用A4幅面紙打印(左邊距不小于3cm,頁碼標在右下角)。
9、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規定；未按申報要求申報的，將不予受理。
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企業名稱
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中 文
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英 文
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注冊地址
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中 文
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生產地址
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中 文
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英 文
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保健食品衛生許可證編號
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注冊地郵編
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企業始建時間
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最近更名時間
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企業類型
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三資企業外方國別或地區
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職工人數
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技術人員比例
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法定代表人
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職 稱
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所學專業
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企業負責人
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職 稱
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所學專業
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質量負責人
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職 稱
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所學專業
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生產負責人
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職 稱
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所學專業
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聯 系 人
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電 話
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手 機
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傳 真
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e-mail
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固定資產原值（萬元）
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固定資產凈值（萬元）
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廠區占地面積（平方米）
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建筑面積（平方米）
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上年工業總產值（萬元）
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銷售收入(萬元)
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生產品種（個）
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常年生產品種（個）
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申請
審查
范圍
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中文
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英文
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生產劑型和品種
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列表（附申請書后），包括保健食品名稱、劑型、規格、批準文號或報批情況
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本次審查是企業第[ ]次審查
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保健食品GMP證書有效期滿復查審查 是□ 否□
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本次
申請
GMP
審查
范圍
固定
資產
投資
請況
（萬元）
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建設性質
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建筑面積（平方米）
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原輔料倉庫
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固定資產投資總額
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原輔料前處理車間
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投資構成
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建筑工程
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純凈水生產車間
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安裝工程
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凈化車間
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設備、工器具購置
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外包車間
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其中：工藝設備
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實驗室
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其他費用
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成品倉庫
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企業全部保健食品品種名稱
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本次審查范圍
年生產能力
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計算
單位
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本次審查
劑型生產
線數(條)
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已取得保健食
品GMP證書編號
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