江西省化妝品生產企業衛生許可證 申 請 表
發布時間：2010年12月01日
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受理編號：
受理日期： 年 月 日
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江西省化妝品生產企業衛生許可證
申 請 表
申請人（加蓋公章）：________________
江西省食品藥品監督管理局制
填表說明
1、本申請表可從江西省食品藥品監督管理局網站下載使用。
網址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、本表申報內容須用A4紙打印，字體為宋體小4號字。
3、本表申報內容應完整、清楚、不得涂改，空格處以“無”字填寫。
4、申請許可項目及所報資料項目請在相應□內打“√”（R）。
5、申請許可項目請填寫產品的種類：
發用類：包括洗發、護發、固發、美發、養發等化妝品。
護膚類：包括膏、霜、乳液、化妝用油、潔膚（洗面奶、沐浴液）等化妝品。
美容修飾類：包括胭脂、粉類、唇膏、指甲用化妝品、眼部用化妝品。
香水類：包括香水、化妝水類化妝品。
6、公司類型：按《企業法人營業執照》上公司類型填寫。
7、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規定。未按申報要求申報的產品，將不予受理。
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生產企業名稱
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生產企業地址
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企業法人
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企業性質
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聯系電話
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郵政編碼
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職工總數：
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檢驗員人數：
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其中：高級工程師 名
工 程 師 名
助理工程師 名
技 術 員 名
檢 驗 員 名
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建筑面積： m2
其中：車間面積 m2
凈化面積 m2
檢驗室面積 m2
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申請類別：□新開辦化妝品生產企業
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申請產品種類：_________種
其中：發用類__________種、護膚類_________種
美容修飾類______種、香水類_________種
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需提供的申報資料（一式3份，A4紙打印，逐頁加蓋公章）：
□ 1、 化妝品生產企業衛生許可申請表；
□ 2、法定代表人、企業負責人職務證明和身份證復印件；
□ 3、工商行政管理部門出具的企業名稱預先核準通知書或企業營業執照復印件；
□ 4、擬生產的產品類別、品種目錄、原料配方、生產設備、容器、包裝材料的資料、產品標簽、說明書樣稿（每一種產品均需列出）及各1批次試生產產品的生產記錄、自檢報告和有資質的檢驗機構出具的產品質量檢驗報告；
□ 5、生產工藝簡述及流程圖；
□ 6、生產場地合法的證明文件；
□ 7、生產廠區總平面圖、生產場地平面圖、生產設備配置平面圖；
□ 8、主要生產設備及檢驗設備清單；
□ 9、有資質檢驗機構出具的化妝品生產現場環境和水質檢測報告；
□ 10、衛生質量控制體系相關材料；
□ 11、具有潔凈室（區）檢測資格的法定機構出具的一年內30萬級潔凈室（區）檢測合格的檢測報告原件及復印件（生產眼部用護膚類、嬰兒和兒童用護膚類化妝品生產企業需提供）；
□ 12、產品質量檢驗人員名單、資質或專業培訓考核合格證或委托有資質檢驗機構進行檢驗的合同；
□ 13、從業人員健康檢查、衛生知識培訓合格證明材料；
□ 14、授權委托書；
□ 15、省食品藥品監督管理部門要求提供的其他有關材料。
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生 產 企 業 承 諾
本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。
申請企業蓋章 法定代表人簽名
年 月 日
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省食品藥品監督管理局審批意見
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審核意見：
經辦人： 年 月 日
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集體審核意見：
審核人： 年 月 日
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處領導復審意見：
復審人： 年 月 日
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局領導審定意見：
審定人： 年 月 日
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核發化妝品生產企業衛生許可證號：
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許可項目：□發用類 □護膚類 □美容修飾類 □香水類
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批準發證日期： 年 月 日，有效截止日期： 年 月 日
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