江西省國產特殊用途化妝品生產企業衛生條件審核
發布時間：2010年12月01日
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受理編號：
受理日期： 年 月 日
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江西省國產特殊用途化妝品生產企業衛生條件審核
申 請 表
申請人（加蓋公章）：________________
江西省食品藥品監督管理局制
填表說明
1、本申請表可從江西省食品藥品監督管理局網站下載使用。
網址：http：//www.jxfda.gov.cn
2、除圖紙外的申報資料均須打印。
3、本表申報內容應完整、清楚、不得涂改，空格處以“無”字填寫。
4、申請許可項目請填寫產品的種類：
發用類：包括洗發、護發、固發、美發、養發等化妝品。
護膚類：包括膏、霜、乳液、化妝用油、潔膚（洗面奶、沐浴液）等化妝品。
美容修飾類：包括胭脂、粉類、唇膏、指甲用化妝品、眼部用化妝品。
香水類：包括香水、化妝水類化妝品。
5、經濟性質可填寫國有、集體、私營、有限責任公司、股份公司、中外合資、中外合作、外商獨資等。
6、填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規定。未按申報要求申報的產品，將不予受理。
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產品名稱
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產品類別或型號
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申請單位名稱
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地 址
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生產單位名稱
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衛生許可證號
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生產地址
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郵 編
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聯 系 人
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聯系電話
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保 證 書
本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規范、標準和規定，所提供樣品為本企業按照所提供配方（或產品結構圖）和工藝生產而來，不是實驗室配制產品。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。
申請單位/生產單位（公章）： 申請單位法定代表人（簽字）：
年 月 日
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所附資料（請在所提供資料前的□內打√）
□ 1.國產特殊用途化妝品生產企業衛生條件審核申請表；
□ 2. 產品配方及原料來源（配方要列出全部成份的標準中文名稱或INCI國際通用名稱及百分含量，并按含量遞減的順序排列）；
□ 3. 生產工藝簡述與簡圖；
□ 4. 產品質量標準；
□ 5. 與該產品生產有關的生產設備清單；
□ 6. 產品標簽和說明書樣稿；
□ 7. 生產企業衛生許可證正、副本復印件；
□ 8. 申請人不是法定代表人或負責人本人，申請企業應當提交申請“授權委托書”；
□ 9.食品藥品監督管理部門認為應當提供的其他材料。
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其它需要說明的問題：
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江西省食品藥品監督管理局審批意見
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審核意見：
簽 名：
年 月 日
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處領導復審意見：
簽 名：
年 月 日
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局領導審定意見：
簽 名：
年 月 日
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備注：
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